療前生育保存
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根據國民健康署癌症登記報告,2012年初次診斷為癌症的96,694人當中,約有12% (11,649人) 年齡小於45歲,即為每8位新診斷的癌友,就有1位處於育齡階段。癌症希望基金會因長期照護癌友的需求,長期觀察下來發現對育齡癌友來說,當疾病康復、癌症的威脅減弱,癌症已不再是人生的唯一,愛人與被愛、成家立業、養兒育女再度變成重要的「希望」。
 
由於台灣仍未有研究針對臨床現況進行通盤了解,癌症希望基金會遂從2014年開始,蒐集國內外資料,並分別訪談11位腫瘤科醫師及11位不同癌別的癌友,期望能更了解醫界對癌友生育議題的看法及癌友的經驗。並提出呼籲及主張生殖醫師「主動告知」、腫瘤醫師「主動說明」及癌友「主動查詢」,唯有病人自主、醫病合作,育齡癌友好孕非難事!

【療前三主動 好孕非難事】
一、主動告知
醫護主動告知癌友治療可能的生育、不孕風險及生育保存問題,並協助轉介相關醫療科別。
二、主動說明:
建議生殖醫學科醫生進行生育保存時,主動說明各項細節及注意事項,讓癌友可以做選擇。
三、主動查詢
癌友主動搜尋網路上相關資料,與醫護詳細討論,掌握自己的癌友自主權。

為什麼癌症病人保存生育能力變得重要? ~全球篇

 
Sheri在訂婚一周後被診斷乳癌,醫師主動提到是否想要保留未來生小孩的機會?緊急之間,醫師為他們保留了受精卵;五年後,Sheri抗癌成功並結婚,現在還是一對雙胞胎的媽媽。她很感恩當時做了保存的決定,更感謝她的醫師告訴她有生育保存的選擇。
 

癌症病人日增,已經成為全球重大健康議題。根據世界衛生組織(WHO)最新統計,2012年全世界約有1410萬癌症新病人,預估未來二十年,新病例數還會增加70%,攀升到2200萬人。
 
剋治癌症的新武器也突飛猛進,大幅降低了癌症死亡率。以美國為例,自從1971年尼克森總統簽署「國家癌症法」向癌症宣戰,傾全國之力從癌症研究、篩檢到診斷、治療去對抗癌症,1990年,美國癌症發生率和死亡率開始下降。(圖1)

 

Ref:Siegel RL, et al. Ca Cancer J Clin 2015; 65:5-29
 
死亡人數降低,代表能夠活著與癌共生共舞的人也愈來愈多。1975年,每100位美國癌症病人,大約有49人可以存活超過五年;到了2012年,每100位癌症病人,有68人罹癌五年以後,能夠繼續唱生日快樂歌。

年輕癌症病人更深層的生命需求─孕育下一代


年輕癌症病人的生命線拉長衍生更多的需求。根據全球癌症資料統計,2012年新增癌症病例中,有13.3%的人年齡小於45歲[i];在美國,生育年齡罹癌的女性以每年增加1%的速度成長[ii]。對這群年輕病人來說,當癌症不再是人生的唯一,成家立業、養兒育女變成重要的生命課題。

癌症病人生育議題,不僅是病人需求,也是醫療人員必須正視的挑戰。刊登在《新英格蘭醫學期刊(NEJM)》的一篇文章指出[iii],病人雖然遭逢可能危及性命的癌症,但「生孩子」涉及深層的人性慾望(deeply human desire),是病人和臨床醫療人員雙方都要奮鬥的議題,探討癌症病人如何保存生育能力的「癌症生殖醫學(Oncofertility)」成為跨醫學專科新領域。

這篇文章分析,目前生物醫學對癌症病人生育保存面臨四大挑戰:

  • 提高癌症病人保命治療的效果
  • 找出並能降低癌症治療對生育能力的威脅
  • 增加安全、有效的生育保存選項
  • 為接受癌症治療期間失去內分泌功能的病人擬定症狀處理計畫

癌症生殖醫學呼應了腫瘤醫療日益分眾、細緻、又個人化的照護趨勢。不過,如何把病人身上的癌細胞趕盡殺絕,同時還能保存病人的生殖功能,圓滿他或她將來當爸爸或媽媽的願望,對病人和醫療人員都是摸著石頭過河的歷程。

根據國外研究,醫師沒有和病人討論生育問題常見的原因是

  • 認為病人疾病預後不好
  • 需要立即性的治療
  • 認為病人可能已經有小孩,不需要了
病人沒有向醫師詢問生育問題主要原因為
  • 對於和醫師談論生育問題感到不自在
  • 可能不知道自己有保留生育功能的選擇
  • 專注在疾病治療上,而沒心思考未來結婚生子的問題
 
沒有問,不代表癌症病人從此沒有這個需求。美國癌症非營利組織 LIVESTRONG「傾聽癌症存活者(Listening to Survivors)」調查1020位癌症病人發現,53%有後續健康問題,其中33%是不孕;病人對資訊八大需求裡,有一項是性功能和不孕問題。另一份研究發現,女性乳癌病人在癌症治療前如果沒有做生育保留諮商,比較容易心存遺憾,生活滿意度比較低。
 
2006年,美國臨床腫瘤醫學會(ASCO)呼籲,如果不孕是可能的癌症治療風險,要與所有處於生育年齡的病人討論生育問題,腫瘤相關醫師應該:
  • 轉介所有對生育保存感到興趣的病人給生育專家
  • 及早與病人討論生育保存問題
  • 把生育保存討論,放入病歷
  • 向病人說明進行生育保存,癌症治療的影響
  • 如果病人對於可能的不孕狀況感到焦慮,應將病人轉介給提供社會心理服務的專業人員
  • 鼓勵病人參與臨床研究

看到年輕癌症病人的生育需求,美國頂尖的大學醫院、癌症醫學中心例如西北大學、德州安德森癌症中心已建立一套完善生育保存流程(見圖),提供醫療團隊參考;相關癌症非營利服務組織亦相繼成立癌症病人生育網站,提醒年輕病人瞭解癌病本身、或者是癌症治療,都可能暫時或永久摧毀病人生育後代的能力,提供實際做法,告訴病人怎麼和醫療團隊溝通討論保存生育能力的做法。如:
http://www.livestrong.org/we-can-help/fertility-services/
http://www.savemyfertility.org/
 
原圖取自:美國德州安德森癌症中心[iv]

比方,SaveMyFertility 網站,包括了3大部分:
1) 給健康照護專業人員的一系列指引手冊,強調成年男性、女性患者與癌症病童的治療選項,會談重點,改善病患討論情況;
2) 手機 iSaveFertility應用程式,讓醫師可以下載 SaveMyFertility手冊,並利用電子郵件發送4頁的衛教單張(英文版和西班牙文版)給病患;
3) 網站,提供醫師手冊和雙語版病患衛教單張(英文版和西班牙文版)下載和列印。
 
健康照護專業人士與病人討論生育問題的一系列(男人、女人、兒童)指引手冊,內容包括:
  • 醫師如何與病人開啟討論生育問題的對話
  • 生育保存的方法
  • 癌症治療方式與不孕的風險
  • 依高、中、低、無風險、不確定風險分類
 
另外,也製作四種給病人參考的簡介,主題分成男人、女人、小孩外,也談到癌症治療與女性荷爾蒙,簡介內容包括:
  • 為何思考生育問題是重要的
  • 癌症治療如何影響生育
  • 不孕的機會有多少
  • 有哪些生育保存的方式
  • 生育保存成功的機率與可能的花費
  • 癌症治療後懷孕是否安全
  • 不能生育後其他為人父母的選擇
 

結語:不僅從癌症存活,還要保留全部的人生


擁有自己的孩子,是許多人的願望,癌症病人也不例外。隨著醫學科技持續進展,年輕癌友長期存活、重返人生軌道的機會愈來愈高。除了協助病人擊退癌症,幫助保存生育功能,為他或她將來能和相愛的伴侶繁衍後代,是臨床醫療人員重要任務。

 

[i] GLOBOCAN 2012, IARC - 21.5.2014. http://globocan.iarc.fr/Pages/age-specific_table_sel.aspx
[ii] Kort, J.D., Eisenberg, M.L., Millheiser, L.S. and Westphal, L. M. (2014).Fertility issues in cancer survivorship. CA: A Cancer Journal for Clinicians, 64: 118–134.
[iii] Jeruss, J.S. Woodruff, T.K. (2009). Preservation of Fertility in Patients with Cancer. N Engl J Med 2009; 360:902-911.
[iv] 美國德州安德森癌症中心http://www.mdanderson.org/education-and-research/resources-for-professionals/clinical-tools-and-resources/practice-algorithms/clin-management-fertility-screening-web-algorithm.pdf

為什麼癌症病人保存生育能力變得重要?~台灣篇
 

確定是乳癌那一刻,我哭著問醫生:「我剛結婚,很想要生小孩,怎麼辦?」
~雅鈴,32歲
 
我是在大學畢業那年發現淋巴癌,醫師說化學治療和放射線治療會傷害生育能力,建議我先保存精子。14年後,我用解凍的精子和太太的卵子,成功生了女兒。
~Rick,40歲

 
在台灣,癌症病人數年年創新高,根據衛福部國民健康署最新統計[i],2012年,每5分26秒,有一癌症新病人,全年初診斷癌症人數已達96,694人,比前一年增加了4,012人。
 
台灣癌症病人五年存活率也增加。2006年,每100位台灣癌症病人,大約有41人可以存活超過五年;到了2012年,每100位癌症病人,有54人罹癌五年後,還能和親愛的家人朋友共同生活。

每8位癌症新病人,就有一位是處於育齡階段
根據國民健康署2012年癌症登記報告,初次診斷為癌症的人當中,約有12% (11,649人) 年齡小於45歲,換句話說,每8位新診斷的癌症病人,就有1位是育齡階段的病人。若單以乳癌病人為例,一年新診斷的病人約10,525人,有近2,000人年齡小於45歲,相當於每5位乳癌病人就有一位在育齡階段。
 
對於這群年輕的癌症病人來說,當疾病康復、生命戰線拉長,癌症不再是人生的唯一的時候,對於人生的期待與需求,可能也隨之改變。根據美國社會心理學家馬斯洛所提出的需求理論(Maslow’s Hierarchy of Needs),人類潛藏著五種不同層次的需要,包括生理需求、安全需求、被愛和所屬感需求、自尊自重需求和自我實現需求五類。從理論的觀點,需求是呈現階層性的,當一個需求被滿足後才會再進展到下一個需求。對癌症病人來說,當癌症的威脅減弱,其他需求可能陸續浮現,其中愛人與被愛、成家立業、養兒育女變成重要的生命課題。
 
在國外,癌症病人生育議題已逐漸得到重視,也有許多探討癌症病人生育的研究,包括生育保存的方式、癌症病人選擇生育保存的影響因子、生育能力對康復癌症病人的社會、心理影響等,在2006年更出現了「癌症生殖醫學(Oncofertility)」跨領域的新學科出現。
 
美國生殖醫學會(ASRM)與美國癌症醫學會(ASCO)分別在2005年與2006年針對癌症病人生育保存提出建議與指引,呼籲治療癌症的醫師,如果不孕是治療的風險,應與所有育齡的癌症病人討論生育問題。
 
生命垂危過 更懂延續生命的喜悅
在台灣,由於結婚年齡延後,「冷凍卵子」成為女性間熱門話題;陸續有學者探討癌症病人生育保存的方式,新聞媒體不時出現癌症病人癌後生小孩的新聞,像是一位血癌的病人透過冷凍卵子,於九年後歡喜圓了當媽媽的心願;或是卵巢癌病人留單邊卵巢,治療結束2年後圓了媽媽夢,等激勵人心的例子。
 
資深乳房外科醫師接受癌症希望基金會採訪時表示,針對乳癌病人生育的議題在學會中已討論好幾年;台北榮總的兒童癌症病房甚至早在十多年前就率先體貼到病人生育的問題,幾乎所有的罹癌青少年皆會建議他們保存精子。
 
既然台灣人工生殖技術與歐美先進國家同步,癌症病人生育議題也越被醫界重視,但醫師們實際在臨床的態度與作法又是什麼?
 
在台灣仍未有研究針對臨床現況進行通盤了解,癌症希望基金會遂在2014年利用4個月的時間,針對6家醫學中心、7大專科共11位不同科別醫師進行訪談,對象包括血液腫瘤科、婦癌科、泌尿科、乳房外科、小兒血液腫瘤科、生殖醫學科等醫師,期望了解台灣醫界對癌症病人生育議題的看法。
 
年齡、癌別與治療方式決定癌症存活者能否生育的關鍵
一家醫學中心小兒血液腫瘤科的醫師表示,根據過去的統計,年紀越小做化療,保有生育能力的機會越高。因為在還沒有發育之前,製造卵子或精子的細胞是靜止不動的,化療主要是針對正在分裂的活躍細胞才會受影響。
 
再以乳癌病人為例,若30歲以下打化療造成真正月經停止或永久不孕的機會不高,可能不到5%;但是30-35歲提高到30%、35-40歲達40%;到40歲以上到50歲之間,高達80%的人化療後月經就不再來,長期來講就算有月經,量也很少。排出的卵子無法成熟到可以受孕,因此40歲以後用化療,對生育的破壞很強。
 
在治療方式上,某醫學中心婦癌科醫師提到,一般若屬分化不良的子宮內膜癌,就需直接切除子宮,因為高劑量黃體素治療沒有效果。但早期又分化良好、且有生育需求的病人,可接受高劑量黃體素治療,有機會可以嘗試懷孕。另外,像乳癌病人若僅需接受荷爾蒙藥物治療而不用化療,就不容易造成永久性的卵巢受傷。
 
其他如手術治療,若女性切除子宮、卵巢,則直接造成不能生育;化學治療對生育的影響主要是依據藥物與劑量,不孕的機率會隨著劑量越高、用藥時間越長而提高。化學治療又可依藥物毒性,對生育能力有不同程度傷害,若病人接受的化療劑量高、或者化療配方中烷化劑類(如:melphalan, cyclophosphamide, busulfan)藥物較多時,就有較高機率造成不孕。不同癌別會搭配不同的治療方式,根據治療方式才能評估對生育能力的影響(見下表)。
 
資料來源:1. 蘇志中。如何保留癌症病人的生育能力。2015年7月22日,取自 http://www.jah.org.tw/form/index-1.asp?m=3&m1=8&m2=362&gp=361&id=1230
2. 李新揚。為癌症婦女保留一線「生機」-冷凍卵子的突破。2015年7月22日,取自http://cisc.twbbs.org/lifetype/index.php?op=ViewArticle&articleId=2517&blogId=1
 
 
關於生育保存 醫師挑病人談
基本上,要有長期存活機會、較常發生在年輕人的癌別才比較有機會談生育保存,如:
  • 血液腫瘤:淋巴癌、白血病
  • 女性:乳癌、子宮頸癌、卵巢癌(子宮內膜癌好發年齡較大
  • 男性:生殖細胞腫瘤、睪丸癌(攝護腺好發年齡較大
  • 兒童:神經母細胞瘤、骨肉瘤
 
當我們進一步與醫師詢問是否跟病人討論生育保存,幾位諮詢的醫師直接表示:「我的病人年紀都很大,他們都已經有小孩了,很少遇到需要生育保存的病人。」或是「我的病人還很年輕,治療對生育的影響比較不大。如果真的有影響,對於青少年還沒發育完全,我們能做的也不多。」至於會不會跟主動病人提生育保存,多數接受訪談的醫師表示,還是依病人年齡、長期存活、病人意願做判斷,若符合三點生育保存的考量因素,才會轉介給生殖醫學科醫師。
 
 
眼前救命要緊 未來的事以後再說
根據一份英國在2013年發表的研究[ii],受訪的100位醫師大部分都會告知病人癌症對生育的影響;有38%醫師表示會提供生育保存相關的書面訊息;也有三成的醫師表示即使病人對生育保存有疑問,他們仍未協助病人轉診生殖醫學科。沒有跟病人談生育保存的原因有:
  • 沒時間和病人討論
  • 認為病人預後不好
  • 需要立即性的治療
  • 病人可能已經有小孩
  • 缺少生育保存的資訊
 
台中某醫學中心泌尿科醫師接受採訪時提到:「我們醫院泌尿科的訓練基本上都會跟病人講治療對生育的影響,醫生百分之八十的機會跟病人講。」既然醫師知道癌症治療會影響生育,大部分也都會跟病人提到治療的副作用,那為什麼沒進一步跟病人討論生育保存的可能?
 
根據癌症希望基金會採訪發現,醫師多表示因病人預後不好,病情需要立即治療的病人,會先以治療做考量。血液腫瘤科的醫師就明白指出,白血病的患者,沒有時間想那麼多,會建議先活命。有些醫師則是因病人年紀大有小孩,就沒有特別在跟病人說。
 
醫師對生育保存資訊不足,影響對病人的告知
也有醫師坦言說,會告知治療對生育會有影響,但是缺少團隊間的溝通,很難追蹤病人的狀況;甚至有時候不知道哪些婦產科醫師是人工生殖專科,也不知道多少醫院裡面有這樣專才的醫師。不知道跟病人說了之後,可以怎麼幫助他。
 
最後,有醫師就提到,因為東方人不像外國人那麼開放,生殖等私密問題比較不願意提出來討論;病人可能擔心,但又怕抵觸醫師的治療見解,並且華人社會裡,病人在治療上一般意見都比較少,多半是醫師決定。
 
在國外有研究歸納病人沒有向醫師詢問生育問題主要原因包括
  • 對於與醫師談論生育問題感到不自在
  • 可能不知道他們有保留生育的選擇
  • 專注在疾病治療上,而沒心思考未來結婚生子的問題
 
所以,建議華人社會的醫師要能主動提及告知生育問題,而病人端可能要先有想法、醫師端也需要能為病人考慮,彼此才能互相溝通,為病人權益著想。
 
 
病人心願也得配合身體意願
當我們大致掌握台灣醫界臨床現況後,為求更瞭解病人的需求及對生育議題的認知,於是對發生率、存活率較高的癌別,如淋巴癌、乳癌等;一年中確診的量不大但有生育影響的特殊癌別,如生殖細胞癌等,針對此二類癌症病人進行訪談,並收集癌症病人與醫師溝通生育問題的經驗及對於生育保存的觀點與意見。
 
根據2015年7月刊登在美國期刊《癌症 (Cancer)》針對459位在2007-2008年間被診斷癌症年輕病人調查發現[iii],有70%的受訪者表示醫師有告知不孕的問題,但只有31%的男性、不到10%女性受訪者表示醫師有安排生育保存。男女比例差異大可能的原因是男性保存相對容易;而女性則保存過程複雜,且耗費時間長。
 
癌症希望基金會收集27位病人的聲音,最年輕18歲、最年長47歲。8位男性中,有5位有保留精子;19位女性中,僅3位有保留卵子、1位在手術中將卵巢吊高減低放射線治療造成的影響、1位則是切除單側卵巢。

 
根據訪談發現,台灣男性生育保存的比例比女性高(5/8、5/19);台灣年輕癌症病人沒討論生育保存跟國外的原因差不多。普遍來說病人還是以保命優先,癌友提到:「除非很清楚知道明年要結婚或是有規劃生小孩,不然被診斷的當下重心還是會在治療疾病上。」另外,不是每位癌友都知道癌症治療會影響生育,即便他們知道了,也不見得會知道他們可以選擇保留生育能力。
 
受訪的癌友多表示,若沒有人提醒,並不知道治療會影響生育;醫師若沒將訊息說清楚,會讓人有錯誤的認知。有位淋巴癌的病人分享自身的經驗說:「醫師在溝通治療計畫不慎重,沒有把可能的副作用、後遺症講清楚,只提到有風險,如危及生命的風險大概多少。事後回想,如果沒有主動詢問,可能就什麼都不知道?」癌友認為能否生育對病人影響很大,醫師應要能主動告知。
 
訪談中也發現,不少人擔心精子與卵子的品質是否受到化學治療而影響。有癌友提到,兩次化療後醫師仍詢問是否保存卵子;另有癌友說醫護人員建議病人化療後2-3年不要懷孕生小孩,醫護人員的說法仍無法讓癌友完全放心。
生育保存的相關資訊不足;不同醫院及男女之生育保存費用差異大(見下表)。有癌友提到,接受到資訊不完整,醫師無法準確提供生育保存費金額,也未能提供未來若要使用卵子生育的方式,保存卵子、生育年齡等相關需要注意的事項。
 
相關保存費用 (各家醫院不同)


◎目前人工生殖法規定生殖細胞保存期限為10年,但經生殖細胞提供者之書面同意,得依其同意延長期限保存。
◎各家收費不同,且須個人取精卵狀況而定,表格僅供參考,實際收費仍需詢問各家生殖中心。
◎資料來源:HOPE採訪整理
 
 
醫病合作擊癌 更要攜手保留圓滿未來
過去治療都是以治病保命為優先考量,隨著病人存活增加、醫療技術進步,越來越多病人可以在治療前做生育保存,然而談論癌症病人生育保存,除了醫療端的科學根據外,也應人性化的將病人心聲納入。
 
阿純(淋巴癌病人)提到就醫過程中因為焦慮與對疾病的不解,碰到細心的個管師,恰逢醫院推行「全人照護」,希望透過團隊間的合作,對病人提供更完整的照顧,個管師主動將阿純轉介生殖醫學科,她因而有機會在治療前冷凍保存卵子。
 
在台北的癌症專科治療醫院,對所有初診女性病人詢問月經史、生育史、最後一個小孩是幾歲生的?目前的避孕方式?下一步會詢問做任何治療可能會影響到生育,是否有生育的需求?在護理人員初診諮詢後,將資料記載在病人的檔案中,醫師問診時再進一步溝通。秉持全人的照顧,所有女性癌症病人生育問題轉介婦科,生育問題要全家溝通、團隊合作(包括社工、個管師等)。
 
綜合癌友的想法,他們希望做任何的決定都是「在充分了解下做出是否生育保存的決定」。針對癌症可能造成的不孕風險及可能的生育保存,有以下的建議:
 
  1. 病人初診斷入院治療時,醫護人員於基本訪談中了解病人的狀態,若適婚年齡或未生小孩之已婚者,應主動告知生育資訊。
  2. 醫生若發現病人已到適婚年齡,應主動提及相關生育與不孕問題,幫忙轉介婦產科或泌尿科諮詢。
  3. 醫師可在告知完整治療計畫時,同時告知生育保存,未來列為標準疾病告知流程。
  4. 衛教宣導手冊中加入有關癌症病人治療與生育的資訊,且衛教手冊應該是在病人治療前就可以拿到。
  5. 生殖醫學科醫師應在進行生育保存時詳細說明流程、費用等相關訊息、未來若要生小孩的細節、可保存多久、適當的生育年齡等相關注意事項,讓病人做選擇。
 
在醫療端,目前並沒有追蹤病人癌後生育的統計,僅是零星在網路媒體個案,有醫師建議可針對年輕癌症病人做一系統性的追蹤與統計,若能有更多成功的例子,除了給病人多一點信心,醫師們也能多為病人考慮。
 
醫病間合作擊退癌症,更要攜手保留圓滿的未來。未來可透過衛教提供病人癌症照護外,也應提供生育保存的訊息;醫療端則對生育保存的資訊也應再教育,不同專科間也可合作,提供病人更全人的照顧。
 
 
[i] 衛生福利部國民健康署癌症登記報告(民國101年)

不管未來還能不能生小孩,希望是被充分告知後,自己決定是否保留生育的能力

 

病人得知罹癌時,對生育的想法

癌症總是來的突然,鮮少有人在疾病來臨時可以很肯定地說「我未來要生小孩」,通常都還是以生命為優先考量,畢竟命先保下來其他的之後再說。不過這樣的心境,也會隨著病人生命階段的不同而有不一樣的想法。
 
年輕罹癌的病友,對於自己能否生兒育女的想法,大致可分成兩類:
一類是雖然得癌症,還是想生小孩:因為處在適婚年齡、有穩定交往對象,且有結婚打算;已婚但還沒有小孩、或已婚有一小孩並計畫生第二個,這類的人大概會比較清楚「雖然得癌症,但我要生小孩」。
另一類則是還沒想過生育問題:這類多是年輕、單身,對於結婚、生小孩感覺仍很遙遠,通常當下就不太會想很多,治病優先。
 

病人不知道會不孕,更別說知道可以生育保存

上述是針對癌症病人在生小孩的想法,然而,另一層的問題是有許多病人在診斷癌症時,根本不知道癌症或癌症治療會對她(他)生育能力有影響。在癌症希望基金會舉辦的癌症病人生育保存的訪談中,多位癌友提到,在他們的就醫的過程中,完全沒有接收到任何關於生育能力可能因為接受治療而改變的訊息,一直認為治療後可以過一般人的生活。
 
美國一項針對非裔患有乳癌的女性進行調查發現,不到一半(45.8%)的受訪者知道癌症治療對於生育有潛在的影響;近六成的人(56.3%)表示醫師有跟她們討論生育的問題。
 
如果病人不知道治療會影響生育,醫師也沒有提醒,病人就更難會知道他們有機會選擇生育保存。癌友提到被宣判癌症時,上網查最吸睛的內容是「五年存活率」。運氣好,可能有一些長期副作用提醒治療可能造成不孕的訊息,特別是近年網路發達、生育的議題越受重視,在網路上也可能可以找到一些相關案例或經驗分享,讓對生小孩有一點點想法的人可以留意到生育保存的議題。
 

談生育保存,病人要能生、也要能養

即便病人知道治療可能導致不孕,也知道有方法可以先做保存,但許多時候必須面對的現實是,未必每一位病人都適合生育保存。有些人癌症確診時,疾病預後不是很好,有治療的急迫性,通常就不建議因生育保存而延誤治療。
 
資深乳房外科王惠暢醫師分享與病人溝通的經驗,他說談生育保存,病人要能生、也要能養(會牽涉到兩件事:一是罹患哪種癌、細胞型態,二是能長期存活),所以會提醒病人「孩子要帶大才是你的」。多做一些解釋以後,病人就會比較務實,不會只把目標放在「想當媽媽」而已。
 
最理想的狀況是病人的疾病狀況允許,也有意願生育保存。有在南部醫學中心治療的淋巴癌病人,在與醫師溝通討論後,緊急決定在化學治療之前先行冷凍卵子,為自己保留一線「生」機。
 
當病人被告知必須儘快接受治療時,大部分的人都能理解,畢竟「生命重要」。在英國有研究針對34位癌症病人探討生育保存的影響因子,影響原因除了資訊的提供以及醫護人員告知疾病治療的急迫性外,也強調「Survival was always viewed as paramount, with future fertile secondary.(存活才是最重要的,生育是次要的)」的觀點。所以醫護人員要能清楚告知病人狀況,了解病人的想法,進而讓病人接受現實。
 
曾有一位30歲女性淋巴癌的病人,疑似復發卻拖2年遲遲不肯進一步確診治療,因為有長期交往對象、也一直很喜歡小孩,當確定復發時卻因為已延誤一段時間,醫師就不建議再花時間保存卵子。病人在了解狀況後,也接受醫師的建議,以治病為優先。
 
也有人為了孩子不顧一切,但結局可能就比較令人遺憾。曾有病人剛確診後,卻意外懷孕。好不容易才受孕,醫護人員怎麼勸,病人也不願放棄腹中的小孩,只好尊重病人的決定,定期追蹤她的狀況,過了4個月,癌細胞轉移到肺部,病人開始喘,進而造成胎兒氧氣不足,最後沒辦法還是施行人工流產,接受癌症治療。


癌症、不孕、經濟、婚姻……,生育保存複雜又困難的選擇

有些醫師評估並向病人解釋可以先做生育保存,然而,並非每個人都會去冷凍精子或者卵子。畢竟做不做生育保存,是個複雜又困難的選擇。
 
國外有個關於乳癌病人的研究發現,是否做生育保存是個很複雜的決定,這包含了健康相關議題及個人決定的問題;許多人提到在過程中,她們沒有得到足夠的支持與後續服務。在台灣,許多病人都曾面臨相同的狀況,畢竟要不要冷凍卵子、冷凍精子,要考慮的面向很多,比如家人是否的支持?經濟能否負擔?可負擔多久?能保存多久?生病後還適合懷孕嗎?結婚的機會?對方能接受嗎?真的是一個需要多方面思量的決定。
 
就有位31歲淋巴癌復發的男病人,因為復發的當下對於未來感到不確定(不知道可以活多久、還能否交到女朋友等),最後選擇不保存精子直接接受治療,以後的事情以後再說。

病人的想法?

其實不管怎麼樣,畢竟康復之後,懷孕及當父母是一種回歸正常、快樂、生活圓滿的象徵[i]。癌症希望基金會訪談多位病友都提到,生病的當下都以「治病優先」,當病況穩定後,都提到未來有機會仍會希望有機會結婚、生子。可是若沒有先行生育保存,很可能康復後要為人父、為人母的心願就比較難實現。

不孕,令多數人難以接受。一位38歲的淋巴癌的病人提到,現在也是有很多夫妻沒有生小孩,有些可能本來就不想生、有些可能是不能生,但那是「自願性」與因為癌症治療導致無法生育「受迫性」,感受是不同的。對於癌症病人,「因為要治病,必須放棄未來生小孩的可能」,那種被剝奪感是很強烈也無奈的。
 
29歲的乳癌病人曉晶(化名),治療結束後生理期一直沒有恢復,準備結婚的她很在意婚後是否能夠生小孩。她提到曾與其他乳癌病友聊過,竟然大部分都沒有被告知可以去冷凍卵子。雖然每個人身體與疾病狀況不同,但做不做生育保存其實是個選擇性的問題。
 

你(醫護人員)有告知,然後讓我去選擇,如果自己權衡之下,也同意命真的比較重要,我覺得剝奪感會降低,對,這是我的選擇,那我心甘情願。


不管最後是否選擇保留生育,其實病人的想法很簡單,希望在這樣複雜的決定中,是在完整被告知、充分了解的狀況下做決定。即便最後是難以接受的結果,至少是經過選擇的,即使有遺憾也比較釋懷。