癌症新知
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復效後第四十一天罹癌 投保八年多的癌症險竟拒賠!?
【2017年5月4日/中時電子報/現代保險教育事務基金會保險消費者服務中心
買保險千萬要記得定期繳保費,否則不但保障出現空窗期,申請復效還可能面臨等待期重新起算,停效超過六個月,還會被要求體檢,甚至恐遭拒絕復效。

新北市蕭太太遇到的問題
我是美甲師,因為客戶的推薦,買了不少保險,有儲蓄險、醫療險與癌症保險。去(一○五)年由於先生投資失利,好幾張保單我沒有繼續繳費導致停效,後來在業務員積極幫忙下,勉強補繳保費恢復了一些醫療險和癌症險。

今年一月我在社區的健檢中,第一次做乳房攝影,竟檢查出右乳長了惡性腫瘤,而且已經淋巴轉移。在一連串的治療中花了不少錢,業務員安慰我還好醫療險與兩張癌症險都已辦理復效。
申請理賠後,只有一家公司賠,另一家公司說我是在復效的九十天內罹癌所以拒賠。業務員極力爭取仍然無效,最後經由朋友介紹貴基金會。請問,都是癌症險為什麼理賠標準不同?保險公司不賠合法嗎?

中心顧問協助
蕭太太的保險從九十七年就陸續投保,大部分是透過保險經紀人公司的業務員安排的,去年因為家裡經濟出狀況,蕭太太繳不出保費導致好幾張保單停效,不過,有兩張癌症險與一張醫療險,在去年十二月已辦理復效。今年一月蕭太太確診罹患乳癌申請理賠,其中一家依約給付,另一家只賠終身醫療險,防癌險部分則以「在復效的等待期間內罹癌」為由拒賠,只退還所繳保費並終止契約。

停效六個月內 可無條件復效 經了解,業務員為蕭太太辦理復效的保險,分別是N公司的終身防癌健康保險,以及C公司的防癌險附約和終身醫療險,皆於九十七年間投保。雖然這些保單因未繳保費,在去年七月停效,但業務員掌握停效後六個月內可無條件復效的規定,趕在去年十二月十日幫忙辦理復效,沒想到隔年的一月二十一日,也就是復效後的第四十一天,蕭太太被確診罹患乳癌。申請理賠的結果,N公司無異議依規定理賠,但C公司卻只給付醫療險,防癌險則以保單設有九十天等待期間規定而拒賠。

等待期 是為排除帶病投保風險 所謂的等待期間,是為了排除帶病投保的道德危險而設立,規定被保險人投保後若在等待期間就發生疾病,保險公司不負理賠之責。

據「人身保險商品審查應注意事項」第七十八條「除癌症保險及重大疾病保險外之健康保險,其等待期間最長以三十日為限,且復效時不得再約定有等待期間。」此外,第六十七條也規定「重大疾病及癌症保險於投保時之等待期間最長得為九十日,並得比照前揭期間增列復效等待期間;惟應於送審商品時,說明等待期間訂定之必要性與合理性。」

保單復效時 等待期也要重新起算? 也就是說,主管機關規定,一般醫療險若停效又復效,保單不能再約定有等待期間,但重大疾病險或癌症險則例外。也因此市面上的癌症險保單,幾乎都規定復效後等待期間要重新起算,這從保單條款對癌症的名詞定義「癌症係指被保險人於本契約生效日起或復效日起持續有效九十日以後,經醫院醫師診斷確定罹患癌症者。」即可看出。不過也有極少數公司,復效後沒有再約定等待期間,本案例的N公司就是其中一家,據該公司精算人員表示,因為已經把風險反應在費率上,所以復效不再約定等待期,也因此蕭太太一提出申請,N公司就能依約給付各項癌症保險金。

至於C公司,終身醫療險的理賠沒有爭議,但在癌症險部分,因為該保單條款規定「必須是復效日起持續有效九十日以後的癌症」才給付,而蕭太太是在復效後第四十一天確診罹癌,仍在等待期間內,因此理賠人員依規定拒賠並要終止契約,雖然透過保經公司爭取,C公司仍然維持原主張。

復效再設等待期 違反法令強制規定
事實上,根據《保險法》第一一六條第三項,保戶只要在停效後的六個月內,補繳保費與利息,就可申請恢復該保單的效力,保險公司無權拒絕也不能要求健康告知或加設其他條件。這項被稱為「六個月內可無條件復效」的法條,是為了保戶的利益而設,屬於法令的強制規定,保險公司不得以契約變更。

如今C公司又在保險契約中,規定必須是復效九十天後發生的癌症才理賠,這項不利於保戶的條款約定,已違反保險法第一一六條第三項,及第五十四條「本法之強制規定,不得以契約變更之。但有利於被保險人者,不在此限。」的規定。