諮詢／臺大醫院內科部胸腔科 何肇基醫師
整理／癌症希望基金會
轉移性非小細胞肺癌如果有「驅動基因突變」，幾乎都有標靶藥物可以治療，而且效果相當好1。但是沒有驅動基因突變的這群病人該怎麼辦呢？目前的免疫療法，針對轉移性肺腺癌患者，即使是過去PD-L1低表現，認為不適合做免疫療法的病人，若採用免疫治療加上化療，病人整體存活期中位數會比只做化療的病人增加將近一倍2，為病人帶來新希望。
 
國內大多數的肺癌都是非小細胞肺癌，但有近九成的病人發現時都已轉移3，這些病人中約有七成是肺腺癌、一成二是鱗狀細胞癌3,4。肺腺癌以女性、不抽菸者最多4，人數還在不斷攀升3。

驅動基因突變用標靶藥物 無基因突變採免疫療法

臺大醫院內科部胸腔科主治醫師 何肇基表示，台灣轉移性肺腺癌病人有約6成的人有驅動基因突變5,6，這些病人大部分都有標靶藥物可以使用，而且標靶藥物治療的效果非常好，有驅動基因突變就使用標靶藥物治療。至於剩下四成沒有基因突變的病人6，可以檢測PD-L1的表現量，決定接下來的免疫治療策略。
 
什麼是免疫療法？何肇基解釋，人體的免疫T細胞會攻擊外來的癌細胞，但當癌細胞帶有PD-L1時，會和免疫T細胞的PD-1結合，讓T細胞停止攻擊癌細胞。免疫藥物治療就是將PD-L1跟PD-1的結合破壞掉，如此，T細胞會重新辨識癌細胞，並攻擊癌細胞。所以，癌細胞的PD-L1表現量愈高，免疫治療的效果可能愈好5。

PD-L1低表現或不表現也可使用免疫療法

根據臨床經驗，無基因突變的轉移性非小細胞肺癌中，約四分之一病人是屬於PD-L1≥ 50%的高表現，四分之一是PD-L1介於1~49%的低表現，約一半病人是PD-L1<1%的不表現7。
 
PD-L1高表現者，根據美國國家癌症資訊網指引( NCCN Guidelines®)指引建議使用免疫藥物治療，針對年紀大、身體狀況不佳等病人，適合單獨使用免疫療法的狀況下，可以申請健保給付1,8。
 
PD-L1低表現或不表現者對免疫治療的效果不佳，但是這兩大群病人占了將近七成五，他們沒有接受免疫治療的機會了嗎？何肇基說，根據目前的研究發現，這些病人接受免疫治療合併化療，效果也會比單做化療好1,2。

免疫+化療 PD-L1低表現多存活近1年

研究發現*，PD-L1低表現的轉移性肺腺癌，免疫治療加上化療的整體存活期為只做化療的近2倍；治療反應率相較只做化療提高近1.5倍2。
 
PD-L1不表現的轉移性肺腺癌預後通常更差，但若採取免疫治療加上化療，整體存活期為只做化療的近2倍；治療反應率相較只做化療提高約1.3倍2。
 
 
對於PD-L1高表現的轉移性肺腺癌，如果免疫治療再加上化療，療效會更好嗎？何肇基指出，目前臨床經驗發現，PD-L1高表現使用免疫治療，與加上化療的結果差不多，他認為免疫加化療是錦上添花，至於要不要這麼做，建議病人可以跟醫師討論。

轉移性鱗狀非小細胞肺癌 也可接受免疫治療

另外，比例較少的轉移性鱗狀非小細胞肺癌，研究發現**PD-L1低表現的病人也建議採用免疫治療加化療，根據研究結果顯示，使用化療加免疫相較只做化療，整體存活期增加了將近3個月；PD-L1不表現族群的整體存活期則是多出約5個月的時間9。

化療+免疫 副作用不會加乘

有病人擔心免疫治療合併化療會增加副作用，何肇基指出，免疫療法和化療可能都有各自的副作用，治療時，免疫療法會有自己的副作用，化療也是自己的副作用，兩者的副作用都是獨立發生，不會因為合併治療產生更多不良反應9,10。
 
免疫療法常見的副作用是疲倦、皮膚過敏、甲狀腺及腎上腺等內分泌系統損傷等，不過單用免疫治療整體副作用比化療低11，而免疫治療合併化療雖然同時有免疫治療副作用及化療副作用，但主要是以化療副作用為主，實際使用，病人多能接受。
 
免疫療法再往前邁出一大步，無基因突變的非小細胞肺癌也有武器可抗敵，為病人帶來新契機。