【文/癌症希望基金會】
癌症新藥昂貴，販夫走卒無力負擔
「就像是一輛賓士」本會董事謝政毅醫師如此形容癌症新藥。不僅昂貴，相關檢驗也很貴，非販夫走卒所能負擔。這是一道難題，幾乎所有治療癌症的醫師都會遇上。這個藥物明明有效，可是很貴，健保不給付。病家也陷入兩難，傾家蕩產救到底勢必債留子孫，省下預算卻又會覺得愧對病患。
當醫師跟病家討論治療計劃時，勢必會觸到醫療費用的能力極限，「如果對方面有難色，我通常就不會繼續討論新療法，因為看得到、吃不到，不只病患痛苦，家屬也痛苦。」謝政毅說，設法讓病患參加臨床試驗、爭取免費藥或優待福利，也是沒辦法中的辦法。
本會董事長王正旭醫師和謝政毅都說，有些病患一開始經濟能力沒有問題，擇擇自費使用標靶藥物，因為效果很好，隨著生命的延長，後面費用吃不消或用到出現抗藥性或惡化才會面臨中斷治療，或不得不回頭尋求當初捨棄的治療方法，「這時心情反而很差」。
癌症新藥審查嚴格，健保給付也設限
每年的美國臨床腫瘤醫學會（ASCO）、歐洲腫瘤醫學會（ESMO）都會發表癌症醫療創新突破，台灣病患引頸期待新藥引進並納入健保。不過，新藥上市到取得健保給付，時差愈拉愈長，跨國藥廠行銷布局甚至先跳過台灣，理由是台灣市場不大，健保太會殺價。另健保癌症醫療支出逐年增加，擔心癌症新藥對健保財務的衝擊，健保對於癌症新藥審查也日趨嚴格。
和信醫院藥學進階教育中心主任陳昭姿身為健保署藥品諮詢專家，也是健保藥物給付項目及支付標準共同擬定會議的代表，她在「歷年健保新藥管理趨勢回顧」中分析，抗癌藥從送件到取得健保需時714天，相較於新藥平均414天，幾乎是1.7倍；癌症新適應症平均390天，也高於新適應症平均351天。這還不包括藥商向政府遞件申請的行政準備時間。
此外，癌症新藥昂貴，健保給付也處處設限，謝政毅說，給付條文就像「地板、天花板、牆壁，還有旋轉門！處處有條文設限」。例如：必須病到某種程度，舊有治療無效才可啟用新藥；新藥只能給付一段時間或固定數量；或是選擇了A，B款新藥就不能回頭用C，D款，有時為了極佳化病患的治療，排列用藥的順序性煞費周章。以致於醫師即使吸收不少癌症新知，侷限在健保給付的小圈圈裡，也是綁手綁腳。
抗癌新藥應該第一線抑或第二線使用才合理，也是療效與費用的拔河結果，並非依據臨床試驗報告。王正旭說，健保署往往會限縮使用對象，通常是在化療治療失敗後，才能用上新藥，即使國外研究支持第一線使用新藥也是如此。
新藥有療效 給付使用期是關鍵
王正旭另以血管新生抑制劑的標靶藥物為例說明，健保給付治療第四期大腸癌半年，實證研究顯示它帶來的效益平均就是半年；然而，臨床觀察到一些病患超過半年依然有療效，「如果有效，為什麼不延長一段時間，就算無法治療到癌病惡化才中止，至少到9個月或一年也好？」。
「非常有效」有時反而帶給病家想都想不到的困擾。王正旭認為，這一類的病患其實最適合部分或差額負擔，也就是健保付了一部分的藥錢，剩下的由病人自掏腰包，病患若有投保商業癌症險，更可鬆口氣。不過，健保制度並不無藥品差額負擔的設計，因為弱勢病患是連部分負擔的錢都付不起，許多入士也擔心若是允許藥品差額負擔，這是社會不公平、健康不平等。
高雄榮民總醫院胸腔外科主任管毅剛說，醫院碰到總額斷頭時，會優先限制高單價化療藥，即便單價相對低的肺腺癌標靶藥，因需長期使用造成高總價仍是首要受限對象。對於復發或轉移的治療方案有手術、化療、放療及標靶藥物治療，標靶藥必須事前申請審核才能使用，適用於無法手術切除或轉移的晚期患者，平均使用9到12個月會出現抗藥性。標靶藥物可以讓肺腺癌變成像慢性病一樣僅需每日按時服藥便可控制病情，愈來愈多肺腺癌病患有效治療後可存活超過5年。
那麼癌症醫療採用包裹給付、獨立總額，具有可行性嗎？王正旭認為，癌症醫療包括門診、住院、檢查、手術、放射治療、化療、荷爾蒙療法、標靶藥物等等，未來還有免疫療法，不同癌症及其醫療處置差異頗大，不易計算費用佔率，實施有困難。如果範圍縮小到抗癌藥自成小總額，或許在健保癌症用藥的給付上爭取更多的空間；此外面對現有健保財務短絀資源有限下，醫療的進步與發展，未來會有更多新的治療及用藥需求增加，現有所繳納的健保費用是否能夠承載日益增加的醫療費用，如何在健保審查過程中有明確的審查評估標準，符合實際療效及社會成本效益的合理考量下，達到供需平衡提升醫療品質是值得我們去思考與關注的。
